Le B.a-ba de la mutualité

I. LES DIFFERENCES ENTRE ASSURANCE SANTE ET MUTUELLE

Les expressions mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance santé désignent sous des termes différents le même concept . Toutefois il y a d'importantes différences conceptuelles.Ces différences sont d'une part juridiques, d'un côté unesociété privée avec des clients, de l'autre une association avec des sociétaires. Une différence qui n'est pas négligeable également provient du fait que l'assurance puise l'argent qui lui manque auprès des actionnaires contrairement aux mutuelles qui dicident de revoir leurs tarifs à la hausse et puisent donc leur capital nécessaire auprès de leurs adhérents sociétaires.

La mutuelle santé, complémentaire santé , ou assurance santé est un concept qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale. Elle n'est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant le paiement d'une cotisation.

II. LES REMBOURSEMENTS

La complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce qu’on appelle la dépense de santé engagée.le ticket modérateur désigne la différence entre le tarif de base (ou tarif de convention) de la Sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes, de la santé de l’assuré, du respect ou non du passage par le médecin traitant.

A titre d'exemple: le tarif d’une visite chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est de 22€. Le taux de remboursement prévu par la Sécurité sociale est de 70% de cette somme, soit 15,40 €. On soustrait de ce total 1 € au titre de la participation forfaitaire. La différence entre le tarif et le remboursement de la Sécurité sociale est de 22€ - 15,40€ - 1 €. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Il est égal, dans ce cas, à 7,60 € dont 1 € de participation forfaitaire.

Il faut également savoir que les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire mais peuvent l’être par la complémentaire santé à hauteur du niveau choisit.

Les remboursements prévus par la complémentaire santé sont donc, d’une manière générale, exprimés en pourcentage du tarif de convention (T.C) .

Si l’on reprend l’exemple de la visite chez le médecin, la complémentaire santé annoncera un remboursement de 100%. Cela sous entend 100% du tarif de base de la sécurité sociale soit 22€ - 1 € de participation forfaitaire et donc, dans ce cas, une prise en charge totale du ticket modérateur.

Pour certains soins et notamment pour l’optique, la complémentaire santé souvent fait référence à des forfaits.Il existe également des plafonds de remboursement comme pour le poste dentaire Les différents niveaux de remboursement de la complémentaire santé sont précisés dans le contrat.

III. LES CONTRATS DE COMPLEMENTAIRES SANTE

Il existe deux façons d’être assuré par une complémentaire santé. Il est possible de souscrire à une complémentaire santé individuelle. Dans ce cas, le tarif est calculé en fonction des garanties choisies par le souscripteur. Celui-ci paye intégralement sa cotisation. On parle alors de contrat individuel.

Il est également possible d’être couvert par une complémentaire santé dans son entreprise. Dans ce cas le tarif est également calculé en fonction des garanties choisies. Mais l’employeur prend en charge une partie des cotisations, généralement 60%. On parle alors de contrat collectif. Celui-ci est assorti d’exonérations sociales pour l’employeur – ce qui constitue une incitation à sa mise en place - et d'exonérations fiscales pour les salariés.

IV QUELQUES NOTIONS JURIDIQUES

1. La loi Madelin

La loi du 11 février 1994, dite loi Madelin a pour objectif de permettre aux travailleurs non salariés non agricoles (TNSNA) de bénéficier de compléments de pensions de retraite et de compléments de garanties de prévoyance personnelle constitués par des cotisations déductibles du bénéfice imposable.

2. La loi Chatel

S'il est un domaine dans lequel les consommateurs ont toujours l'impression que leurs contrats se renouvellent automatiquement sans qu'ils aient le temps de réagir, c'est bien l'assurance ! En effet, dans un souci de protection du consommateur, le législateur a prévu le renouvellement automatique des contrats d'assurance. Ainsi, il n'y a pas de risque de se retrouver sans assurance... Néanmoins, cette protection est souvent perçue comme une contrainte. En effet, les assurés ne connaissant pas précisément les termes de leur contrat, laissent le plus souvent passer les dates de résiliation et constatent, après coup le renouvellement automatique.

La Loi Chatel apporte un premier niveau de réponse. Sans remettre en cause le renouvellement automatique des contrats, ce qui est fait dans d'autres pays, la Loi oblige les assureurs à mieux informer leurs assurés. Les assureurs doivent désormais rappeler la date limite de résiliation du contrat lors de l'envoi de l'avis d'échéance. Si cet avis d'échéance est reçu moins de 15 jours avant la fin de la période de résiliation, ou après cette date, l'assureur doit prévenir l'assuré qu'il dispose d'un délai de 20 jours à compter de la date d'envoi de l'avis pour mettre fin à son contrat. Pour la date d'envoi, le cachet de la Poste fait foi.

Si ces dispositions ne sont pas respectées, l'assuré peut mettre un terme au contrat sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction, par lettre recommandée à l'assureur. La résiliation prendra effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la Poste. Dans ce cas de figure, l'assuré devra payer sa prime d'assurance pour la période allant de la date de reconduction à la date de résiliation. Si l'assuré a déjà payé une somme supérieure, l'assureur a l'obligation de le rembourser dans les 30 jours suivant sa résiliation. S'il ne le fait pas dans cette période de temps, il devra verser en plus des intérêts.

La loi Chatel ne concerne que les contrats à tacite reconduction couvrant les personnes physiques, en dehors de leurs activités professionnelles. Elle n'est pas applicable aux assurances vie ou décès et aux contrats groupe.

V. UN PEU DE VOCABULAIRE "TECHNIQUE"

Adhérent : Personne signant le bulletin d'adhésion et désignée au certificat d'adhésion. L'adhérent n'est pas nécessairement l'Assuré.

Assuré : La ou les personne(s) garantie(s) par le contrat et désignée(s) aux dispositions personnelles.

Dispositions personnelles : elles correspondent au certificat d'adhésion.

Accident : Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'assuré, provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure.

Maladie : Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

Hospitalisation : Tout séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement médical ou chirurgical d'une maladie ou de lésions résultant d'un accident. 

Soins médicaux courants : Les frais exposés pour maladie ou accident qui n'entrent pas dans le cadre d'une hospitalisation et donnant lieu à un remboursement par le régime obligatoire.

Régime obligatoire :  - pour les salariés : Régime général de la sécurité sociale   

                               - pour les travailleurs non salariés : Régime des TNS  (RSI)

                               - exploitants agricoles : Régime d'assurance maladie des exploitants agricoles

Base de remboursement : tarif servant de base au remboursement par le régime obligatoire des honoraires et des soins dispensés par l'ensemble des professionnels de santé. 

Tarif de convention : tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par l'ensemble des professionnels de santé ayant adhéré aux concentions nationales.

Tarif de responsabilité : Tarif arrêté par les pouvoirs publics et qui s'applique au remboursement des séjours hospitaliers et à certains autres actes.

Tarif d'Autorité : Tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par des praticiens non conventionnés.

Ticket modérateur : La part des frais de soins restant à votre charge après intervention de votre régime obligatoire, calculée sur la base de remboursement du Régime Obligatoire et dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Parcours de soins : Si le patient est âgé de plus de seize ans, celui-ci doit consulter dans un premier temps, son médecin traitant pour tout acte médical, exception faite pour l'ophtalmologie, la pédiatrie la gynécologie, le dentaire. Le médecin traitant pourra, si besoin, orienter son patient vers un spécialiste ou un généraliste, appelé médecin correspondant.

Médecin traitant : C'est le médecin que vous avez déclaré à votre caisse d'assurance maladie et qui assure la coordination de vos soins. Il peut vous orienter vers d'autres professionnels de santé.

Médecin correspondant : C'est le médecin vers qui votre médecin traitant vous oriente, s'il le juge nécessaire. Bien souvent, il s'agit d'un médecin spécialiste.

Option de coordination : cette option est ouverte aux généralistes et aux spécialistes secteur 1 et secteur 2, et qui s'engagent à pratiquer des dépassements d'honoraires plafonnés, pour les patients adressés par un médecin traitant, dans le cadre du parcours de soins.

Accès direct autorisé : certains médecins peuvent être consultés directement sans conséquence financière sur les remboursements du régime obligatoire, comme les gynécologues et le ophtalmologues.

Participation forfaitaire : pour les patients âgés de plus de 18ans, cette participation forfaitaire de 1€, est déduite automatiquement des remboursements du régime obligatoire, sur les consultations de généralistes, spécialistes, les actes de biologie et de radiologie.

Franchises médicales : La Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a instauré des franchises laissées à la charge de l'assuré social pour les prestations suivantes :

- les médicaments, à l'exception de ceux délivrés à cours d'une hospitalisation : franchise de 0.50€/boite au 01/01/2008

- les actes effectués par un auxiliaire médical, hors actes pratiqués au cours d'une hospitalisation : franchise de 0.50€/acte au 01/01/2008

- les transports effectués en véhicule sanitaire ou en taxi, à l'exception des transports d'urgence : franchise de 2€/transport au 01/01/2008

Les franchises sont plafonnées à 50€/an/assuré social, et ne concerne les soins liés à la maternité. Ces franchises interviennent en plus de la participation forfaitaire.    

La Télétransmission: désigne l'échange informatique entre les différents acteurs de la santé. La télétransmission dispense les assurés d’envoyer les feuilles de soins aux organismes de santé, tels l'assurance maladies ou les mutuelles complémentaires.

Le tiers payant: C'est un mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l'avance des frais pris en charge par votre régime d'assurance maladie et votre complémentaire santé, mutuelle santé ou assurance complémentaire chez les professionnels de santé.

Lors de l'admission du malade dans un établissement une demande de prise en charge est adressée à la caisse d'affiliation. Le système du "tiers payant" est alors appliqué. La caisse règle directement l'établissement et le malade ne payent que le montant du ticket modérateur ou du forfait journalier.

Médicaments génériques et tiers payant Lorsque vous achetez des médicaments prescrits par votre médecin, votre pharmacien vous propose de ne pas payer la part remboursée par l'Assurance Maladie, si vous présentez votre carte Vitale. C'est le principe du « tiers payant. Dans un nombre croissant de départements ce dispositif très pratique n'est cependant plus applicable si vous refusez que votre pharmacien substitue un médicament générique au médicament de marque indiqué sur votre ordonnance. Vous devez alors faire l'avance des frais et vous faire rembourser ensuite par votre caisse d'Assurance Maladie.